1. Objetivos

1.1 Objetivo general

Establecer una unidad de monitoreo terapéutico de drogas (MTD), capaz de llevar a cabo la determinación analítica en fluidos biológicos de fármacos empelados en el tratamiento del Síndrome de Dravet, en un tiempo adecuado para el correcto análisis de la situación del paciente y/o el ajuste de su régimen posológico.

1.2 Objetivos específicos

1.2.1 Desarrollar una metodología analítica para la determinación simultánea de clobazam, N-desmetil clobazam y estiripentol mediante cromatografía líquida de alta resolución (HPLC), a partir de muestras de plasma de pacientes con Síndrome de Dravet.

1.2.2 Validar dicha metodología (i.e. establecer su especificidad, precisión, exactitud, estabilidad de las muestras, linealidad, rango y concentraciones mínimas de detección y cuantificación), verificando la no interferencia por parte de otros fármacos anticonvulsivos comúnmente empleados de manera concomitante.

1.2.3 Dar a conocer el servicio de monitoreo a la comunidad médica en centros de salud públicos y privados, informando que se dispone de una herramienta para la optimización de la terapéutica de los pacientes en tratamiento con los fármacos mencionados.

1.2.4 Inicio de la unidad de MTD mediante la prestación del servicio de dosaje de manera rutinaria, mediante solicitud por orden médica.

1.2.5 Generar un esquema de trabajo eficiente, que permita la entrega, en forma rápida y confiable, de resultados e informes integrales que permitan a los solicitantes un certero diagnóstico de la situación problemática y la consecuente optimización de los regímenes posológicos de sus pacientes.

1.2.6 Fortalecer los lazos de integración entre la universidad y la sociedad.

2. Justificación del proyecto

Uno de los aspectos que deben ser considerados como prioritarios en cualquier hospital o centro de salud es la optimización de los tratamientos terapéuticos, garantizando correctas pautas posológicas en cada paciente individualizado, con el fin de obtener una óptima seguridad y eficacia durante su tratamiento farmacológico.

Son numerosos los fármacos que, por diferentes razones, encuentran justificada su determinación en fluidos biológicos: fármacos de estrecho margen terapéutico, de elevada variabilidad inter-individual, con farmacocinética no lineal, altamente tóxicos y/o aquellos para los que no se logra establecer fácilmente una correlación entre la dosis y la eficacia terapéutica. Este tipo de principios activos requiere, por lo tanto, un ajuste cuidadoso de las dosis posológicas y un monitoreo clínico periódico debido a que cambios relativamente pequeños en las concentraciones sistémicas pueden conducir a cambios marcados en la respuesta terapéutica (incluyendo pérdida de eficacia o toxicidad, según el caso). Por otra parte, los efectos adversos de estos medicamentos suceden usualmente con dosis que son cercanas a aquellas requeridas para alcanzar el efecto terapéutico deseado.

3. Breve estado del arte

El estiripentol (STP) ha sido aprobado para su uso como tratamiento complementario del síndrome de epilepsia infantil conocido como epilepsia mioclónica grave en la infancia, o síndrome de Dravet (Chiron, C. Dev. Med. Child Neurol. 53: 16–18, 2011). Se piensa que STP actúa por diversos mecanismos, que incluyen la acción directa sobre los receptores GABA-A a través de la modulación alostérica positiva (Fisher, J. L. Neuropharmacology 56: 190–197, 2009). Al igual que la fenitoína, STP posee una farmacocinética no lineal, con menor aclaramiento en dosis altas. Se absorbe rápidamente por vía oral, pero muestra un extenso metabolismo de primer paso hepático. Alrededor del 4% del fármaco se excreta en forma inalterada en orina, mientras que el 16-22% lo hace en forma de conjugados. STP posee un elevado porcentaje de unión a proteínas plasmáticas, con una fracción libre cercana al 1% (Luke et al, Ther. Drug Monit. 243–267, 2012). Debido a su efecto inhibidor del citocromo P450, STP altera el metabolismo de otros medicamentos: resultados in vitro e in vivo mostraron que STP es capaz de reducir la biotransformación de otros fármacos anticonvulsivos (FAC), aumentando sus concentraciones plasmáticas y pudiendo requerir la prolongación del intervalo de dosificación. Análogamente, los niveles séricos de STP también resultan modificados por interacciones farmacocinéticas: carbamazepina, fenobarbital y fenitoína disminuyen las concentraciones plasmáticas de STP por inducción de enzimas metabólicas (Brandt et al. Ther. Drug Monit. 34: 390–397, 2012).

Se ha propuesto un rango terapéutico provisional de 4–22 mg/L en plasma para el STP basado en la terapia de las crisis de ausencia en los niños, si bien cabe destacar que los pacientes estaban co-medicados con otros FAC. Concentraciones plasmáticas de STP > 22 mg/L se asociaron a la presencia de efectos adversos (Farwell et al., Epilepsia 34: 305–311, 1993). Esta sugerencia de un rango terapéutico estrecho sería un motivo adicional para monitorear STP en plasma (Luke et al, Ther. Drug Monit. 243–267, 2012).

Por otro lado, dado que STP está indicado en combinación con clobazam (CLB) y valproato (VA) cuando estos dos fármacos no logran el adecuado control de las convulsiones, resulta necesario conocer los niveles plasmáticos simultáneos de los tres fármacos (incluido el metabolito activo de CLB, N-desmetilclobazam -N-DCLB-) para el correcto ajuste del régimen posológico. Si bien CLB y N-DCLB no son fármacos de estrecho margen terapéutico, su monitoreo en pacientes está ampliamente justificado debido a la gran variabilidad interindividual que se ha observado en sus niveles plasmáticos, como así también a la posibilidad de interacción farmacocinéticas con los otros FAC administrados (Russell et al., Ther. Drug Monit. 40: 452–462, 2018).

4. Primeros datos (si se disponen y no son confidenciales)

El presente proyecto tiene planificado su inicio en agosto de 2019, por lo que aún no se cuenta con datos experimentales. Esperamos, sin embargo, disponer de resultados en el corto plazo (mediados de 2020), debido a que el proyecto viene a atender una necesidad real tanto de pacientes como médicos involucrados en la terapéutica del síndrome de Dravet: la falta de un método disponible en el país para el MTD de STP, CLB y N-DCLB.

5. Fases proyecto

5.1 Desarrollo del método

• Búsqueda de las condiciones cromatográficas que provean resolución óptima de las señales correspondientes a STP, CLB y N-DCLB.
• Búsqueda del método de preparación de muestra que maximice la recuperación de los tres analitos a partir de la matriz biológica (plasma).

5.2 Validación de las metodologías propuestas

• Establecimiento de la especificidad, precisión, exactitud, linealidad, rango y límites de detección y cuantificación del método analítico.
• Establecimiento de la estabilidad de las muestras biológicas (crudas y preparadas, en las condiciones normales de conservación y durante su procesamiento).

5.3 Generación de la documentación adecuada

• Planillas de análisis en el laboratorio
• Modelo de informe generado
• Planillas de solicitud de monitoreo

5.4 Difusión del método desarrollado a la comunidad médica interesada, y de los resultados del punto 5.2

5.5 Implementación del servicio de monitoreo terapéutico

6. Cronograma y milestones

Indicadores de avance

• Posibilidad de comunicación del método analítico desarrollado y validado
• Número de hospitales/centros de salud contactados.
• Número de hospitales/médicos interesados en participar del proyecto.
• Número de monitoreos terapéuticos realizados en el marco del proyecto (muestras analizadas).
• Número de historias clínicas y regímenes posológicos analizados (informes farmacoterapéuticos realizados).
• Opiniones de los médicos participantes respecto de los resultados del servicio de monitoreo ((accesibilidad, transporte de muestras, tiempo para los resultados, informe generado).

7. Relevancia del proyecto

Como se comentó anteriormente, se trata de un proyecto sumamente relevante en el marco del sistema sanitario argentino, el cual no cuenta actualmente con ninguna institución pública ni privada que ofrezca el servicio de monitoreo terapéutico de STP en plasma.

La posibilidad de monitoreo conjunto con CLB y N-DCLB permitirían la completa evaluación de la terapéutica de los pacientes polimedicados, permitiendo la optimización e individualización de los regímenes terapéuticos, es decir, maximizando la eficacia de los fármacos y minimizando sus efectos adversos.

8. Calidad del proyecto

Se trata de un proyecto netamente aplicado, de rápida transferencia a la práctica clínica diaria del tratamiento del síndrome de Dravet.

9. Resultados esperados

Se espera cumplimentar los objetivos y fases propuestas de manera acorde al cronograma previsto. Asimismo, se buscará lograr la máxima difusión del servicio ofrecido, de manera de llegar a la mayor cantidad posible de médicos y pacientes interesados en los monitoreos.